热点:年底试行医保按病种分值付费

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10月19日，国家医疗保险局发布了《地区点数法总额预算和按病种区分点数收费试验事业案的通知》。 根据《通知》，试行事业不是细分确定各医疗机构的总额管理指标，而是将项目、病种、床日等收费单元转换为一定的分数，根据年末各医疗机构提供的服务总分数及地区医疗保险基金支出预算指标，确定各点的实际

《通知》提出，统一地区必须建立健全的医疗保险办理机构和定点医药机构协商谈判机构，合理明确医疗保险总额预算指标。 在国家一级统一明确病种评分库、核心和综合病种分类标准等。 试验城市基于当地数据，按照统一病种组合规则，形成各个城市病种得分清单的核心病种和综合病种库。 试验城市根据地区过去3年的数据推算了所有样本数据病例的平均医疗费，明确了核心病种的得分。 对于综合病种、异常高值的病例，可以通过病例单议、专家审查等方法明确病种得分。 对于异常低值的病例，用实际费用明确了病种的点数。 明确了精神系统、康复系统、姑息护理等住院时间长的病例是按日付床。

根据《通知》，医疗保险办理机构根据本年度的基金预算支出总量，事先筹措一定周期的资金(几乎一个月)，在周期内用积分法结算。 试验城市开展病种费用测算，将病种和费用数据分类汇总，根据各病种的平均费用等因素计算分数。 试行分数浮动机制，引入医疗机构等级系数，区分和动态调整不同等级医疗机构的分数。 对于适合基础医疗机构诊疗、基础医疗机构具备诊疗能力的病种，制定的病种评分标准必须在不同等级的医疗机构一致。 年末对医疗机构展开业绩评价，按照协议约定将业绩评价与年末清算挂钩。

到今年10月底，国家医疗保险局将判断和明确试验城市的名单，了解初步完成国家病种组合目录的框架和相关基础标准。 (首席记者叶龙杰)

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