热读:医疗保险新业态亟须制度规范
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□法治日报全媒体记者陈磊
对所有北京基本医疗保险参保人来说，每人每年支付79元的保险费，最高可以享受200万元的医疗保障待遇。
12月1日，北京市委社会工委、北京市民政局等指导相关保险机构发布的《北京惠保》生效。 具有这种普遍性质的商业补充医疗保险被称为“城市定制医疗保险”，属于健康保险的新行业。
中国社会科学院国家金融与快速发展实验室和上海健康医学院最近联合发表了《中国健康保险快速发展报告()》(健康保险蓝皮书)。 其中的统计数据显示，今年10个月前，中国至少有60个落地城市定制医疗保险，共计超过2600万人，总保险费收入超过10亿元。
中国社会科学院国家金融和快速发展实验室保险和快速发展研究中心主任阎建军在接受《法治日报》记者采访时表示，城市定制医疗保险作为公私合作制保险种有助于改善民生、改善多层医疗保障体系，但作为制度创新和行业创新，
兼具政策商业性
构建了多层次医疗保险
这个普惠型商业补充医疗保险于今年10月15日上线，今年11月30日日本年度的“北京惠保”保险加入通道关闭了。
根据参保资料，“北京京惠保”在北京市委社会工委、北京市民政局等领导下发布，由两家保险企业担保。
无论户口在哪里，只要是北京市的基本医疗保险人就可以加入。 另外，加入方法为便民，个人关注“北京惠保”微信公众平台后，点击下部菜单栏“加入入口”→“个人加入”，即可在线加入。
另外，“北京惠保”的投保人没有体检就可以投保，生病也可以投保。 但是，被保险人在投保前患有《保险须知》中记载的5种重大疾病的既往症，保单生效后，不赔偿这5种既往症和并发症产生的费用。
截至11月24日，“北京惠保”的投保人人数突破了100万人。
“北京京惠保”今年以来只是中国城市定制医疗保险落地的缩影。
例如，今年4月，由江苏省苏州市医疗保障局、苏州市人力资源和社会保障局等共同领导的苏州城市定制化普适型补充医疗保险“苏惠保”正式发布。 今年6月，浙江省杭州市发布了“杭州市民保”。 今年9月，安徽省合肥市的“合惠保”上线了。 今年10月末，天津市推出了“津惠保”……
最近，中国社会科学院国家金融和快速发展实验室和上海健康医学院共同完成并发表了健康保险蓝皮书。
据健康保险蓝皮书报道，补充医疗保险的公私合作制改革正在加快，推进以“城市定制医疗保险”为代表的健康保险新业务的出现。 今年10个月前，中国已经为至少60个落地城市定制了医疗保险，合计超过2600万人，总保险费收入超过10亿元。
阎建军也是健康保险蓝皮书的主编，他告诉《法治日报》记者，城市定制医疗保险不仅仅是商业保险种，也不是政府的基本医疗保险，而是公私合作制的保险种。 这是以前传来的商业保险产品和政府的基本医疗保险之间为处理人们、产品责任中存在的断层而设计的基本医疗保险、连接人们、保障适度待遇的保险产品。
阎建军说，城市定制医疗保险兼具政策性和商业性，一是受到政府的支持，在人们身上关注政策性保险，可以称为“政策补充性医疗保险”。 二是市场化运作，在保障待遇上突破基本医疗保险目录扩展到商业保险，成为政府构建城市多层次医疗保障体系的重要创新措施之一。 “城市定制医疗保险有助于改善民生，有助于完善多层医疗保障体系。 ”。
国家政策推进落地
提供医疗保障补充剂
根据公开资料的整理，城市定制医疗保险可以追溯到5年前广东省深圳市人社局推出的由商业保险企业担保的“深圳市重特大疾病补充医疗保险”。
年4月，经深圳市政府同意，深圳市人社局颁发了《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》，比较有效期3年。
据此，深圳市参加社会医疗保险的人员自愿参加大体重特大疾病补充医疗保险，每人每年只能支付20元(调整为每年29元)。
投保人享受的待遇，在同一社会医疗保险年度内，投保人住院时产生的医疗费属于医疗保险目录范围内，且本人应自己负担的部分累计超过1万元时，为70%； 投保人因重特大疾病使用药品目录内药品产生的费用，同样报销70%，支付金额最高不超过15万元。
数据显示，从年到年，深圳市投保人人数从486万上升到750万。
《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》失效后，今年4月，深圳市医疗保障局征得深圳市政府同意，颁发了《深圳市重特大疾病补充医疗保险办法》，适当调整该保险后继续推进。
江苏省南京市是第二个尝试定制城市医疗保险的城市。 年12月，南京市发布了49元版的《惠民健康保险》。
如果是南京市的医疗保险参保人，不论年龄，从新生儿到百岁老人，所有人只能支付49元。 无论投保人有什么疾病，基本医疗保险范围内的住院费用，超过2万元的部分，“惠民健康保险”可以以100%的比例结算，最高赔偿金额为100万元。
城市定制医疗保险落地城市数量迅速增加是在年，广东省惠州市、四川省成都市、湖南省长沙市、贵州省贵阳市、浙江省宁波市、福建省福州市等数十个城市相继推出了这样的城市定制医疗保险。
健康保险蓝皮书作为其原因之一，除了基本医疗保险外，城市定制医疗保险确实为广大市民提供了强有力的医疗保障补充。
另一个原因是国家一级的政策推进。
阎建军表示，政府部门对城市定制医疗保险的支持，虽然法律依据不充分，但有政策依据。
阎建军表示，《中国共产党中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》是“到2030年，以基本医疗保险为主体，以医疗救助为基础，全面推进医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗合作共同快速发展的医疗保障制度体系 提出了《中国共产党中央关于国民经济和社会快速发展第十四个五年计划和制定2035年远景目标的建议》，提出了“积极迅速发展商业医疗保险”，上述政策文件提供了迅速发展城市定制医疗保险的依据
“城市定制医疗保险是构建多层次医疗保障体系的重要组成部分。 》根据健康保险蓝皮书。
牢牢掌握法律定位
促进新行业的良性快速发展
11月20日，银保监会人身保险部向各地银保监局、保险企业及领域协会发布了《关于规范保险企业城市定制型商业医疗保险业务的通知(征求意见稿)》(以下简称征求意见稿)，规范了“惠民保”业务。
征求意见稿表明，保险企业应该开展定制医疗保险业务，具备稳定、专业、规范的服务能力，并具有适合开展业务的新闻系统，满足投保人对医疗保障服务的持续诉求。 必须通过合格的网络平台享受在线保险，遵守网络保险的相关规定。 通过第三方合作机构提供特药等服务时，应符合国家有关法律法规的要求。
征求意见稿还要求保险企业开展定制医疗保险业务按照商业保险经营规则进行市场化运营。 根据经营可持续发展、风险管理的基本大体，合理制定保障方案、科学明确责任范围，包括根据地产，保障方案体现地域特征。 鼓励将目录外医疗费纳入保障范围。 根据设计开发时所需的历史数据，合理估计投保人人数的规模，估计保险费和设定费率。
据征求意见稿介绍，保险企业在提供保险前必须向属地的银保监督管理部门报告保障方案。 属地银保监督管理部门加大日常监督管理工作的力度，要点检查站的保障方案缺乏必要的数据基础。 未按规定采用备案产品或及时报告保障方案。 利用参加恶意价格竞争支付手续费的夸张推进、虚假承诺、惋惜误解客户赔偿的非法手段领取医疗保险基金，泄露以骗取政府名义进行虚假推进的投保人的消息，擅自用于其他用途共计9种
阎建军认为，城市定制医疗保险作为制度创新和行业创新，处于快速发展初期，模式还不成熟。
阎建军表示，城市定制医疗保险作为公私合作制保险种，是医疗保险的新业态，处于现有法律法规体系模糊的地区。
《中华人民共和国保险法》只能从保险合同或保险产品的角度规范城市定制医疗保险，但由于政府基本医疗保险部门和其他部门对市场进行了深入的干预，保险业监督管理部门不应该参照通常的商业医疗保险产品进行市场监督
《中华人民共和国社会保险法》的法律定位是规范政府的基本医疗保险，政府没有向城市定制医疗保险投入资金，因此无法使用政府采购方法确认承包企业，目前相关部门选择保险企业的方法，足够了
阎建军建议，城市定制医疗保险可持续快速发展的制度条件是建立公私利益协调机制，共同形成共同治疗共享的相互结构，进入良性循环。 为了实现这一良性循环，对于这个医疗保险的新行业，必须在包容精神和迅速发展中加以规范化，进一步确定法律定位。
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