热点:一起骗保案引起的医保改革探索

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新华社重庆9月3日电题:一起诈骗案引起的医疗保险改革探索

新华社记者王金涛，陈国洲

一起诈骗医疗保险基金的大事件，经过“靶向治疗”，引起了医疗保险改革的探索。 发生在重庆市南岸区的这个故事表明制作事件检查站“后半部分的复印件”很重要。

年，根据南岸区纪委审计，从年1月到年7月，时任南岸区人力资源和社会保障局党员、南岸区社会保险局局长文瑛利用职务方便，分14次领取学府医院等4家医院和张某个体送来的现金共计127.9万元。 为方便文瑛等人，学府医院通过违规招揽患者、提供虚假诊疗记录、大规模篡改新闻数据等手段，累计骗取医疗保险基金1429万元。 最终，文瑛落马受刑，除涉案医院相关负责人外，共检举了133名党员干部、公务员。

事件已经调查过了，暴露的医疗保险基金监督管理的深层次问题值得进一步反思和醒来！ 年，重庆市在深化事件预警教育中开始了“以事件改变管理，以事件改变监督，以事件改变制度，以事件改变作风”的试点，文瑛案成为深入分析“以事件改变4”和医疗保险行业制度性问题的目标。

“文瑛事件由负责医疗保险基金监督管理的相关领域主管部门各管各管，各自为政，新闻共享互操作不足，无法充分体现整体监督效能，部分医院通过系统虚假逃避条块式监督管理。 》南岸区纪委副书记、监委副主任曹洪说，纪检监察部门据此向医疗保险、卫生保健等部门提出了监察建议，南岸区医疗保险局主导的医疗保险智能审查系统发芽了。

以前不仅仅是医院、医疗保险、卫生保健等部门间的消息，医院内部的诊疗、检查、影像等各系统间的消息也不一定共享。 比较这个问题，南岸区医疗保险局开发了医疗保险智能审查系统，嵌入了医生的处方、检查、影像等多种新闻资料，实现了每个处方、每个检查检查的事前监督。 “不仅我们能看到，在卫生委和医院也能看到。 医院不能开处方，开药，虚报床。 》南岸区医疗保险局党组书记、局长杜春丽说。

“有用！ 》在南岸区圣保罗医院，中医吴国艳故意用处方系统开药过多时，系统自动跳过警告窗，警告她上呼吸道感染的抗炎药物最大用量，不修订处方不能通过。 “看！ 这种医疗保险智能监控审计系统事先发现了人们关心的重复处方药、过度检查、过度诊疗、领取医疗保险基金等欺诈行为，也不会发生医生的误操作！ ”吴国艳说。

根据监察劝告书“事件改治”的要求，南岸区医疗保险局还联合卫生健康、市场监督管理、公安等部门成立了10个部门间联合执法检查组，伪造病历、卧床住院、虚构医疗、过度诊疗等31种具体违反纪律 联合执法检查组现场检查了821个定点协议机构，累计解决了344起违反医疗保险的违约事件，资金关系到1.18亿元。

除此之外，医疗保险改革进一步压实领域部门的监督责任，堵住科学利用权、腐败脆弱性，从而加强医疗保险基金的监督管理。 杜春丽说，过去的医疗保险基金都采取总额分配制，一家医院一年能报告多少医疗保险基金，在医疗保险局制定预算时是明确的。 这方面有些医院医疗保险基金不足，但有些医院用不完。 另一方面，医疗保险部门的权力太大，还有权力的借用空间。 根据监察建议，南岸区医疗保险局的变总额分配制是按需结算制，通过医疗保险智能监控审查系统确定和结算实际发生的费用，医院服务好，疗效好，治疗的患者多，获得的医疗保险基金自然

目前，这项医疗保险改革不断扩大效果:推进医疗保险红名单制激励医院规范采用医疗保险基金。 把医疗消耗品纳入集中招标采购范围，使45类、58类医疗消耗品的价格平均下降到64%。 国家知识医疗保险研究所落户重庆，形成了重庆市级医疗保障监督管理的新方法……仅一年时间，原本紧张的南岸地区医疗保险基金不仅保证了去年患者充分就医，而且在年末结算时结成了1.6亿元

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