热读:构建全行业全流程医保基金安全防控机制
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建立整个行业、整个过程的医疗保险基金安全防范控制机制
欺诈欺诈欺诈(政策解读)
今后，欺诈欺诈的欺诈行为将受到多方面的共同监督、严厉打击，严重者将被纳入失信共同惩戒对象名单。
最近，国家发行了《关于推进医疗保障基金监督管理制度体系改革的指导意见》(以下简称《意见》)，加快推进医疗保险基金监督管理制度体系改革，构建整个行业、整个过程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈欺诈行为
制度体系不健全，医疗保险行业违法违规现象明显
基本医疗保障制度建立以来，展望范围扩大，保障水平逐步提高，为维护人民健康权益，缓解疾病贫困，推进医药卫生体制改革发挥了积极作用。 但受监督管理制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医疗保险基金录用效率不高，基金监督管理状况严峻。
在医疗保险检查中，“挂牌”、超范围经营、小病大治、过剩检查药、高收入套餐、分割收入、串行交换收入等诈骗欺诈保险手段层出不穷，有些机构犯了处罚、处罚……目前我国医疗保险制度体系还在最终成熟、定型
年国家医疗保险局成立后，继续开展打击欺诈骗取医疗保障基金的专业管理活动，对企图违法违规的现象起到了一定的冲击作用。 据统计，年度各级医疗保险部门检查定点医药机构81.5万家，检查违法违约医药机构26.4万家，其中解除医疗保险协议6730家、行政处罚638家、司法机构357家。 各地解决违法违规的投保人有3.31万人，暂停结算的6595人，交给司法机关的1183人。 每年回收115亿5600万元的资金。
确定权利责任，监督管理综合化科学化
根据《意见》，完善基金监督管理体系，确定监督管理责任清单，同时推进监督管理条例及其配套方法，加强医疗保障基金的监督管理法治和规范保障，提高对欺诈行为的处罚力度。
在确定监督管理责任方面，《意见》提出由医疗保障部门主导，建立相关部门参加的基金监督管理工作机制，统筹协调基金监督重大行动、重大事件调查等工作。 推进监督管理制度体系改革，建立健全监督检查、智能监视、通报奖励制度、信用管理制度、综合监督管理、社会监督等多方面制度。
《意见》的发行和实施，意味着中国医疗保险基金的监督管理手段走向综合化、科学化，将来形成专业化、智能化、法治化的监督管理局面。 》中山大学政治公共事务管理学院教授申曙光说。 我国医疗保险的监督管理手段比较单一，第一是以协议管理为主，协议管理是事后管理手段，制约能力有限。 《意见》综合使用多种监督管理方法，如日常检查、信用管理、新闻报告、飞行检查智能监视、通报奖励、人大监督、社会监督等手段。 “多元化的监督管理方法适应了医疗保险基金管理链长、风险点多、隐蔽性强的优点，有助于形成综合的监督管理。 并确定了医疗保险、医院、医药部门的监督管理责任、领域自律、个人义务等，形成了基金事前、事件中全过程的监督管理。 ”。
情节严重的被纳入失信名单。
现实中，很多投保人为了获得足够的医疗保险额、很多补助，购买了很多药品，进行了很多检查，在门诊可以看到，但住院一看，浪费了医疗保险基金、医疗资源。 对此，《意见》确定建立医药机构和投保人的医疗保险信用记录、信用评价制度和积分管理制度。 对诈骗欺诈情节严重的定点医药机构和个体，列入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。
《意见》强调投保人的义务，有助于保障基金的安全。 ”。 申曙光说。 医疗保险基金的监督管理不仅仅是医疗保险，还需要涉及医疗、医药、投保人等全方位，各方面合作，营造诚实可靠的气氛，确定基金的录用规则，强调各方面的责任和义务。
新闻化技术成为常态化的监督管理手段。 根据《意见》，全面建立智能监视制度，加快省级乃至全国集中统一的智能监视系统的建立，实现基金的监督管理从人工收据审查转向大数据的各方面、全过程、全环节的智能监视。
目前全国统一的医疗保险新闻平台正在加紧建设，药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础新闻标准库和临床指南等医学知识库完整，一点已经利用大数据进行监督管理，
中国人民大学教授、中国社会保障学会会长郑功成认为，加强医疗保险基金的监督管理，打击欺诈行为，将提高医疗保险管理的现代化水平，辅助建设优质的医疗保障制度，造福人们。 本报记者李红梅
《人民日报》(年07月13日02版)
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